彭湃新闻记者 蒋立冬 AI创意宝贝好色

　　当看病入院时刚巧碰上百万医疗险新旧保单衔尾，能否告成得到完竣理赔？不久前出院的吴女士（假名），从保障公司得到了含糊的回话。

　　本年2月，入院半月的吴女士出院后，向某互联网保障公司央求理赔。但是，由于入院前门诊时刻和新旧保单衔尾时刻仅差几天，门诊用度未能获赔。

　　吴女士称，自2019年起，在微信上的保障代理平台购买该保障，每年自动续保，此前从未脱险。其保单一般医疗保障金包袱章程：“在本公约保障时刻内，被保障东谈主因不测伤害或在恭候期后非因不测伤害导致罹患本公约所界说的特定疾病之外的疾病，在病院经专业大夫会诊必须接管联系诊治的，保障公司对被保障东谈主支付的入院医疗用度、绝顶门诊医疗用度、门诊手术医疗用度，以及入院前后门急诊医疗用度，在扣除保障单载明的免赔额后，依照公约商定抵偿一般医疗保障金 。”

　　这份保单的一般医疗保障金免赔额为1万元，入院前后门急诊医疗用度是指 “被保障东谈主入院诊治前（含入院当日）7日（含）和出院后（含出院当日）30日（含）内，因与该次入院换取原因而接管门急诊诊治的，应当由被保障东谈主支付的必需且合理的门急诊医疗用度（不包括绝顶门诊医疗用度和门诊手术医疗用度）”。

　　吴女士没思到，我方门诊看病两天后，就遇上新旧保单切换。也等于说，门诊看病时仍处于旧保单保障时刻，入院时新保单已见效。最终，保障公司扣除一万元免赔额后，赔付了新保单见效后的入院诊治用度，以及新保单见效当日的门诊挂号费。但理赔讲述书并未说起入院前几天的门诊诊治用度。有计划保障公司后，吴女士被讲述，门诊就诊时刻属于上一年度保单，且用度未达到一万元免赔额，因此不予赔付。

　　吴女士对此难以交融。她指出，保障条件并未抑遏 “入院前7天门诊用度必须由其时的保单承担”，只章程只好该次入院属于保障包袱，入院前7天门诊用度就可赔付。为何保障公司要将团结保障包袱中的医疗用度，强行割裂到两个年度？

　　带着吴女士的疑问，记者探听了业内多家公司，发现不同保障公经理赔限定各别较大。

　　一家健康险公司东谈主士向彭湃新闻记者暗示，入院前7天的门诊用度，只好是在入院前7天内即顺应限定，不错平素赔付；亦有健康险公司省级分公司厚爱东谈主暗示，左证公司的章程和成心于客户的原则，这类保单的门诊用度是不错回赔的，但具体要看保障公司的条件和理赔限定。

　　一位财险东谈主士称，按照公经理赔限定，看病入院时刻碰上新旧保单切换，只好门诊就诊原因和入院原因一致，且门诊时刻在入院前7天内，就顺应“理赔边界包含入院及入院前7天门急诊” 的条件，门诊用度和入院用度应在新保单内一同赔付。

　　而一家大型寿险公司东谈主士则炫耀，公司实操是按入院日历记载客户事故日历，左证事故日历方位的保单年度进行处理，门诊随这次入院一皆审核。

　　不外，也有保障公司核保东谈主员以为，保障公司对吴女士的理赔处理并无问题。某大型保障经纪公经理赔平台东谈主士称，门诊就医时刻在上一个保单年度，且属于入院前7天内的用度，对于百万医疗险，则左证用度产生的就医时刻，在对应的保单时刻内打算，因此会分开打算。由于门诊不在新保单时刻内，保障公司可能将门诊赔付放到旧保单中。

　　吴女士则以为，条件并未抑遏 “入院前7天门诊用度必须由其时的保单承担”，仅章程只好该次入院属于保障包袱，入院前7天门诊用度就可赔付。将门诊医疗用度单独放到旧保单中，不顺应条件逻辑，在旧保单中也找不到对应的保障包袱。因为门诊诊治用度是否可赔，应由入院时刻笃定，保障公司弗成私自修改条件评释，将门诊用度归到旧保单，以此障翳新保单的赔付包袱。

　　对于保单条件，上述理赔平台东谈主士也以为，对此如实莫得明确表述，容易激发争议，是以会有不同不雅点，导致处理容貌不一致。

　　在采访中，甚而出现团结家保障公司两名理赔核保东谈主员意见相左的情况。别称理赔东谈主员以为，相差院在新保单时刻，应按新保单理赔，但门诊就诊时刻在老保单，应按老保单理赔；另别称理赔东谈主员则暗示，门诊时刻在上一灵验保单年度，且属于这次入院前7天内的情况，不错平素赔付。

　　《健康保障措置见地》明确要求，保障公司拟定医疗保障产物条件，应当尊重被保障东谈主接管合理医疗干事的权益，不得在条件中征战不对理的或者抵抗一般医学程序的要求行为给付保障金的条件。原银保监会于2021年发布的《对于程序短期健康保障业务关系问题的讲述》也指出，保障公司征战的短期健康保障产物应当在保障条件中对保障时刻、保障包袱、包袱衔命、理赔条件、退保商定，以及保费缴纳容貌、恭候期征战，保障金额、免赔额、赔付比例等产物要津信息进行明晰、明确、无歧义的表述。

　　新旧保单衔尾的保障赔付，虽是小概率事件，但在保障理赔实操中难以幸免。保障行业一直倡导“有温度的理赔”，对于这类小概率事件，能够不错在干事经过和干事样式上进一步优化。

　　值得详确的是，吴女士的保单对保单到期但仍未已矣诊治的被保障东谈主给以了更有温度的理赔步调，明确章程“抑遏本公约保障时刻届满日，若被保障东谈主仍未已矣入院诊治的，对于被保障东谈主因本次入院诊治在保障时刻届满日起30日内（含第30日）支拨的必需且合理的入院医疗用度，咱们接续按照本公约的商定在保障金额内承担抵偿保障金的包袱。”但是，在这次保单衔尾的理赔过程中，却并未体现出这份“温度”。

　　保障理赔，不仅体现保障的保障功能，亦然掂量保障公司干事质地和诚信度的进攻程序。保障的中枢指标是填补内容亏损，只好客户亏损顺应保障公约的承保边界，保障公司就应合理赔付。永久以来，保障条件饱受诟病，保障公经理当袭取最大诚信原则，保障客户权益，在合理边界内优化理赔体验，普及客户散漫度与商场竞争力。

　　彭湃新闻记者 胡志挺

包袱剪辑：李琳琳 宝贝好色